Nello scorso articolo (LINK) abbiamo analizzato lo scenario della Sanità Pubblica in Italia. Ne emerge drammaticamente un profondo e inesorabile ridimensionamento delle prestazioni erogate gratuitamente e uno scenario che vede tra le principali criticità i lunghi tempi di attesa e la sempre maggiore difficoltà riscontrata nel fare prevenzione.In questo secondo appuntamento della rubrica cercheremo di analizzare quali siano le soluzioni reperibili sul mercato e quali le loro caratteristiche.
 
Quando parliamo di Sanità Integrativa le soluzioni possibili sono di fatto tre: le Assicurazioni, il Mutuo Soccorso e le Casse Sanitarie, è importante però sottolineare come questo ultimo strumento sia inaccessibile ai privati poiché riservato alle aziende che decidono di creare un sistema di Welfare Aziendale per i propri collaboratori. Ci concentreremo quindi questo mese su Assicurazioni e Società Mutuo Soccorso per poi approfondire, in un’altra occasione, la tematica delle Casse Sanitarie.
 
Compagnie di Assicurazioni e Società di Mutuo Soccorso (SMS) sono due istituzioni che differiscono profondamente in termini di obiettivi e di modalità operative. Questo non significa però, come avremo modo di vedere, che le soluzioni offerte differiscano necessariamente dal punto di vista dei sottostanti ovvero delle garanzie offerte al cittadino/ consumatore.
 
Comprenderemo meglio questo concetto analizzandone qui di seguito le caratteristiche:

Approfondendo i contenuti del quadro di confronto occorre considerare come storicamente le Compagnie di Assicurazione, abbiano identificato la tutela della Salute come un rischio da assicurare attraverso polizze specifiche che, naturalmente, devono garantire andamenti tecnici positivi al fine di concorrere ad un utile complessivo di bilancio.
L’andamento tecnico del ramo malattia ha imposto prodotti assicurativi onerosi, con vincoli tariffari legati all’età ed al numero di teste da assicurare, generando di fatto una antiselezione del rischio, spingendo solo chi ha in previsione un utilizzo delle prestazioni ad aderire a soluzioni particolarmente onerose.
 
Tale modello presenta naturalmente, dal punto di vista dell’assicurato, alcune criticità:
• compilazione questionari anamnestici, a volte molto complessi;
• costi di accesso elevati;
• breve durata del contratto;
• variazione dei costi con l’avanzare dell’età;
• variazione dei costi in funzione del numero di componenti del nucleo familiare;
• disdetta bilaterale.
 
Le Società di Mutuo Soccorso sono enti senza fine di lucro che sono regolati da una Legge molto antica, il Regio Decreto 3818/1886 che, all’Articolo 1, cita: “Possono conseguire personalità giuridica (…) le Società di Mutuo Soccorso che si propongono tutti o alcuni dei seguenti fini: Assicurare ai soci un sussidio nei casi di malattia, di impotenza al lavoro o di vecchiaia. Venire in aiuto alle famiglie dei Soci defunti”. L’ambito Malattia rientra quindi perfettamente nel perimetro legislativo ad esse dedicato.
 
I principi cardine del Mutuo Soccorso ovvero Sussidiarietà, Solidarietà, principio della “Porta Aperta” e Responsabilità sociale, a distanza di 130 anni mantengono la loro validità oltre ad essere fortemente contestuali al periodo storico attuale.
 
Ma non è sempre stato così. Le Società di Mutuo Soccorso in Italia sono nate e hanno proliferato nella seconda metà dell’800 avendo origine da gruppi omogenei di cittadini, operai, contadini piuttosto che borghesi, che, su base volontaria decidevano di aggregarsi versando contributi alle casse della Società durante le fasi attive della vita lavorativa per poi beneficiare di prestazioni, per sé o per la propria famiglia, al venir meno della capacità lavorativa per malattia o vecchiaia o in caso di morte del soggetto portatore di reddito all’interno del nucleo familiare.
 
Con la nascita, nella seconda metà del 900 delle Mutue Pubbliche prima e del Servizio Sanitario Nazionale a seguire è parso, per alcune decadi, che le Società di Mutuo Soccorso avessero perso al loro funzione sociale divenendo spesso contenitori aggregativi più che soggetti prestatori di servizi.
 
Nel corso degli ultimi anni, con il progressivo ridimensionamento del SSN, il Mutuo Soccorso è ritornato ad essere strumento di grande attualità ritrovando pienamente il proprio scopo sociale.
Uno scopo che il Legislatore, per una volta lungimirante nel prevedere già negli anni 90 le criticità che avrebbero investito la sanità pubblica, ha colto molto chiaramente nell’ambito delle politiche di progressivo spostamento della spesa pubblica per la sanità dallo Stato al Cittadino.
 
E’ così accaduto che nonostante le politiche fiscali italiane abbiano introdotto, nell’ultimo decennio, numerosi tagli alle detrazioni ed alle deduzioni fiscali le Società di Mutuo Soccorso, che operano nel rispetto della legge 3818/1886, abbiano invece mantenuta la possibilità di offrire la detrazione fiscale ai contributi versati dagli Associati. In tal senso il Testo Unico Imposte sui Redditi all’Art.15 stabilisce che: “i contributi associativi versati dai Soci alle Società di Mutuo Soccorso sono detraibili dalle imposte, nella misura del 19% fino ad un massimo di € 1.291,14 e non fa cumulo con altre detrazioni previste, ad esempio, per le polizze vita, infortuni o previdenziali”.
 
La motivazione è dettata dal fatto che il Legislatore ha individuato nelle Società di Mutuo Soccorso e nelle Casse Sanitarie uno strumento utile a facilitare il percorso di spostamento della spesa sanitaria su cittadini e aziende.
Ricordiamo che i premi versati per le Polizze Malattia non sono invece fiscalmente detraibili.
 
Vi è quindi un diverso trattamento che il Legislatore riserva alle Società di Mutuo soccorso (enti senza scopo di lucro) rispetto alle Compagnie di Assicurazioni. Tale diverso trattamento non si limita solo all’aspetto fiscale ma anche, come illustrato nella tabella di confronto, ai soggetti accreditati alla distribuzione dove si evince facilmente che mentre è necessario essere iscritti al RUI per distribuire prodotti assicurativi non vi è alcun specifico albo riconosciuto, con obbligo di iscrizione, per coloro che collaborano alla diffusione dei sussidi mutualistici.
 
Questo aspetto potrebbe configurare una potenziale ingiustizia ma l’attuale legislazione consente, in relazione alla natura senza scopo di lucro delle SMS, questa asimmetria.
 
Un ultimo aspetto da considerare nel valutare le differenze tra Assicurazioni e Mutuo Soccorso è quello relativo ai modelli di gestione delle SMS che risultano estremamente variegati configurando sistemi di garanzia delle prestazioni ai Soci profondamente diversi tra loro.
In tal senso è poco significativo parlare genericamente di Mutuo Soccorso ma occorre, nell’operare un confronto con il modello assicurativo, prendere in considerazione i diversi possibili modelli di gestione. Tali modelli sono i più svariati ma, semplificando, essi si configurano all’interno di due macro-modelli radicalmente opposti:

L’ultimo aspetto che deve sempre essere considerato nel confrontare modello assicurativo e modello mutualistico é quello relativo alla forma di erogazione delle prestazioni.
Da questo punto di vista le dimensioni rilevanti sono due:
Modello Prestazionale vs. Modello Rimborsuale:
– nel primo caso l’Assicurato/ Socio accede alle prestazioni pagando di tasca propria solo le eventuali franchigie mentre la rimanente componente di costo viene regolata direttamente dalla Compagnia/SMS nei confronti della struttura sanitaria;
– nel secondo caso l’Assicurato/Socio si avvale autonomamente della struttura sanitaria e il costo delle prestazioni viene rimborsato (con eventuale deduzione di scoperti/franchigie se previsti)
 
Ovviamente il modello Prestazionale poggia le proprie attività sul Network organizzativo Sanitario, ovvero la rete di convenzioni cui l’Assicurato/ Socio può accedere godendo normalmente di Franchigie ridotte e tempestività nelle prestazioni. La forza contrattuale messa in campo per negoziare i costi dei trattamenti con le strutture Sanitarie private determinano tra l’altro vantaggi economici a favore delle Compagnie/SMS per quanto riguarda i costi delle prestazioni e sono normalmente messi a disposizione dei Clienti anche nei casi in cui le prestazioni richieste non rientrassero tra quelle previste dal piano sanitario sottoscritto.
 
La dimensione del Network, e conseguentemente il modello di prestazione adottato, risulta essere una dimensione assai rilevante.
Oggi i network sanitari più ampi sono quelli delle Compagnie specialist che arrivano, nel nostro paese, fino alle 100.000 convenzioni.
Decisamente più piccoli quelli delle compagnie non specializzate e delle SMS che operano in Autogestione, normalmente nell’ordine di qualche migliaio di convenzioni.
 
Questo aspetto rende di fatto maggiormente competitivi, in termini di prestazioni , di capillarità della rete sanitaria e di potere contrattuale nei confronti di cliniche e centri diagnostici, i servizi prestati dalle Compagnie monoramo specialist e le soluzioni mutualistiche delle SMS che adottano un modello di Gestione Prestazionale affidata alle medesime primarie Compagnie.
 Massimo Rosa

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