Abbiamo incontrato ed intervistato con grande piacere il Prof. Antonio Coviello Ricercatore CNR-IRISS e docente di Marketing assicurativo presso l’Università Suor Orsola Benincasa di Napoli.

Alcune tendenze di fondo emergono dal bollettino statistico IVASS “I rischi da responsabilità civile sanitaria in Italia 2010-2018”, pubblicato a ottobre 2019. Tra queste, in specie: la diminuzione delle strutture sanitarie pubbliche assicurate; un aumento delle strutture sanitarie private che decidono di trasferire il rischio alle imprese di assicurazione; la riduzione delle denunce di sinistro ricevute dalle compagnie e, infine, l’aumento del costo di gestione per le singole procedure. Un aumento del costo medio collegato, non di rado, alla lentezza della procedura di liquidazione dei sinistri. Diversi sono gli spunti di riflessione che emergono dai dati raccolti, che delineano un settore che sconta ancora parecchie incertezze, nonostante sia stato una delle principali direttici di marcia della recente Legge Gelli-Bianco. Tuttavia, la mancata approvazione dei decreti attuativi, non permette ad oggi di delineare ancora con estrema precisione i confini del suo sviluppo futuro, rimanendo, perciò, un settore in attesa di definizione. dati riportati nel bollettino IVASS fotografano, in qualche modo, questa incertezza. Partendo dai premi raccolti, questi ammontano a 612 milioni di Euro nel 2018, attestando così un leggero incremento rispetto all’anno precedente, e rappresentando così il 14% dell’intero mercato riconducibile alle responsabilità civile in Italia. Il settore delle strutture sanitarie pubbliche, come dicevamo, ha registrato, tra il 2018 e il 2017, una sensibile diminuzione del numero delle strutture sanitarie assicurate: si è passati dalle 751 del 2017 alle 581 del 2018. Un dato che pare confermare la tendenza di fondo a prediligere forme di c.d. autoassicurazione nel settore pubblico. “Continua a crescere – si legge, infatti, nel bollettino – l’utilizzo dell’auto-ritenzione del rischio delle strutture sanitarie pubbliche, con accantonamenti a tale scopo pari a 592 milioni nel 2017, oltre il doppio dei premi pagati per l’assicurazione tradizionale”. La flessione nel settore pubblico viene, in qualche modo, bilanciata dalla raccolta dei premi assicurativi delle strutture sanitarie private e del personale sanitario, che fanno registrare un non trascurabile aumento (rispettivamente +44% e +65%). In leggera crescita anche le assicurazioni per colpa grave pari ad un valore complessivo di 56mila coperture. In questo ambito vale la pena sottolineare che, secondo quanto riportato nella pubblicazione IVASS, “un medico paga mediamente un premio di 1.000 euro, pari a cinque volte e mezzo quello medio del personale sanitario non medico”.

il tuo punto di vista sulla balduzzi e sulla gelli

Il decreto-legge 13 settembre 2012, n. 158 noto anche come decreto Balduzzi dal nome del Ministro della Salute Renato Balduzzi del governo Monti è un atto normativo della Repubblica Italiana; è stato convertito nella Legge 8 novembre 2012, n. 189. Il decreto ha riguardato la riorganizzazione dei servizi sanitari in Italia e la regolamentazione dell’attività medica e scientifica, in particolare nei seguenti ambiti: assistenza sanitaria territoriale, intra moenia, medicina difensiva, trasparenza sulla scelta dei direttori generali e dei primari, nuovi LEA Livelli Essenziali di Assistenza, sicurezza alimentare e sanità veterinaria, edilizia ospedaliera, ricerca sanitaria, assistenza al personale navigante.

La legge Gelli, legge 24/2017, sulla responsabilità professionale ribadisce come gli esercenti le professioni sanitarie, nell’esecuzione delle prestazioni sanitarie ad essi demandate (che abbiano finalità preventive, diagnostiche, terapeutiche, palliative, riabilitative o di medicina legale), debbano attenersi alle raccomandazioni previste dalle linee guida pubblicate dalle società scientifiche iscritte in appositi elenchi, ed in mancanza di queste alle buone pratiche clinico-assistenziali. La stessa legge punta a consentire l’elaborazione di linee guida che prevedano i corretti comportamenti da tenersi da parte degli esercenti le professioni sanitarie nel corso delle loro attività. A seguito di chiarimenti espressi dal Ministero della Salute è stato ribadito come tutte le società scientifiche e le associazioni professionali che esprimono una qualità scientifica, partecipano alla realizzazione, con l’Istituto superiore di Sanità, delle linee guida di riferimento per la responsabilità professionale.

la legge Gelli impone ai medici di assicurarsi, ma non impone alle assicurazioni di assicurare… come si risolve questa cosa?

Per consentire a tutti i medici di potersi assicurare si potrebbero, ad esempio, creare dei sostegni finanziari per i professionisti che iniziano a lavorare – magari nei primi cinque anni di attività – con un contributo da parte dello Stato e, forse, anche un intervento di solidarietà da parte di coloro che guadagnano all’anno oltre una certa cifra (ad esempio, 200.000 euro).

c’è una responsabilità che va identificata anche per le assicurazioni?

Non è possibile definirne una, ma è opportuno che – nel rispetto della logica imprenditoriale – partecipino attivamente al miglioramento di un sistema con un rilevante valore sociale.

la legge gelli mette in campo una medicina difensiva: se i medici seguono alla lettera le linee guida imposte dal ministero, non incorrono in responsabilità… questa medicina difensiva costa ogni anno 10 mld di euro, giusto? Com’era prima? quando i medici potevano intervenire liberamente? quali i costi?

Per medicina difensiva si intende quell’insieme di strategie che il professionista sanitario mette in atto al fine di allontanare il rischio di una controversia con il paziente. Si tratta, perciò, di una perturbazione nella pratica medica: il sanitario affianca o sovrappone le scelte che ritiene necessarie e/o migliori con altre che riducono la possibilità di una denuncia e assecondano le pressioni dei familiari e l’aspettativa del malato stesso. Già nel 2005 il Journal dell’American Medical Association individuava 6 campi nei quali la medicina difensiva si manifestava, sia essa nella sua forma “positiva” (Assurance Behavior/Comportamento Assicurativo), o “negativa” (Avoidance Behavior/Comportamento Di Chi Evita). Alla prima afferiscono la prescrizione di farmaci ed esami in eccesso, la richiesta di consulti con altri specialisti – ai quali eventualmente cedere il paziente in questione – pur non ritenendoli necessari e l’impiego di pratiche diagnostiche invasive e superflue. Alla medicina difensiva negativa, invece, appartengono la rinuncia ad eseguire interventi o terapie rischiosi e a seguire pazienti ritenuti troppo problematici. Il 27 Marzo 2015 Il Ministero della Salute quantificò in 10 miliardi di Euro il costo annuo diretto delle sole pratiche difensive positive: il 10,5% dell’intera spesa sanitaria, pari allo 0,75% del PIL italiano. Tre studi citati nel documento ministeriale aggravavano la prospettiva riportando che, in media, il 78% dei sanitari aveva praticato la medicina difensiva almeno una volta nel mese precedente l’intervista. Una percentuale che toccava uno stupefacente 92% per la fascia d’età compresa tra i 32 e i 42 anni. E il 93% del campione in un’indagine AgeNas Agenzia Nazionale per i servizi sanitari, condotta su 1500 medici l’anno precedente, riteneva che i comportamenti di medicina difensiva sarebbero aumentati nel futuro. Gli effetti della medicina difensiva non sono necessariamente pregiudizievoli per la salute del paziente. Molti esami superflui non comportano alcun danno mentre la spinta a condividere con il malato le scelte terapeutiche può portare ad una più completa informazione. D’altro canto, però, gli esami invasivi – per esempio le biopsie – comportano rischi superflui se l’esame stesso non è necessario, i costi dirottano risorse che potrebbero essere impiegate dove sono realmente utili e la rottura pressoché integrale del legame di fiducia tra medico e paziente – che è all’origine dell’intera questione – rischia di ridurre sia la qualità che l’efficacia delle cure. Considerando anche gli effetti a lungo termine che non sono immediatamente quantificabili – rinuncia a terapie efficaci ma rischiose, i ritardi nell’erogazione di esami e interventi che pure vengono somministrati e l’influenza sulle scelte cliniche esercitata da un clima di sospetto reciproco – la medicina difensiva appare come uno dei principali – e più onerosi – problemi della sanità contemporanea.

alla legge mancano i decreti attuativi, cosa si sta aspettando?

L’assenza dei decreti attuativi della legge Gelli-Bianco sulla responsabilità professionale potrebbe avere ripercussioni importanti sul personale sanitario che ha lottato contro il Covid-19. Iniziano infatti ad arrivare le prime azioni legali e richieste di risarcimento da parte dei familiari delle vittime del coronavirus, ma medici e professionisti sanitari potrebbero non essere adeguatamente tutelati. Per due motivi: da una parte, appunto, la mancanza dei decreti attuativi non rende pienamente operativa la legge 24/2017; dall’altra, non è ancora stata approvata una norma specifica che regoli la responsabilità degli esercenti la professione sanitaria durante l’emergenza Covid-19. È Federico Gelli, presidente della Fondazione Italia in Salute e padre della legge che porta il suo nome, ad evidenziare la necessità di agire in entrambe le direzioni. “A mio avviso i professionisti devono poter contare sulla pienezza delle garanzie che la legge 24 può offrire. Sappiamo che l’iter dei tre decreti attuativi di competenza del ministero dello Sviluppo Economico è pressoché concluso”, spiega. “I testi hanno ricevuto il parere favorevole del ministero dell’Economica e del ministero della Salute. Quindi manca solo la firma del ministro Patuanelli, che ci auguriamo possa arrivare in tempi rapidi. Una volta operativi questi tre decreti, il ministero della Salute potrà emanare il quarto decreto attuativo che istituisce il fondo di garanzia e di solidarietà per i pazienti che hanno avuto un danno dal sistema sanitario e non hanno potuto riscuotere il premio”. “I decreti – aggiunge Gelli – devono definire aspetti che erano molto importanti già prima della pandemia. Alla luce di quello che è accaduto in tutto il mondo, a partire dal nostro Paese, sono ancora più indispensabili. Parliamo della formazione, della regolamentazione delle forme di autoritenzione del rischio, della definizione dei massimali, eccetera. Insomma, temi che hanno un impatto importante sulla vita dei professionisti”

il costo della responsabilità medica qual è? cosa cambia per l’economia con la legge gelli?

L’obiettivo della legge è stato quello di rispondere principalmente a due problematiche: 1) la mole del contenzioso medico legale, che ha causato un aumento sostanziale del costo delle assicurazioni per professionisti e strutture sanitarie; 2) il fenomeno della medicina difensiva che ha prodotto un uso inappropriato delle risorse destinate alla sanità pubblica.  Il tutto nell’ottica della ricerca di un nuovo equilibrio nel rapporto medico-paziente che permetta da una parte ai professionisti di svolgere il loro lavoro con maggiore serenità, grazie alle nuove norme in tema di responsabilità penale e civile, e dall’altra garantendo ai pazienti maggiore trasparenza e la possibilità di essere risarciti in tempi brevi e certi per gli eventuali danni subiti. Viene contemplata l’istituzione in ogni Regione, del Centro per la gestione del rischio sanitario e la sicurezza del paziente, che raccoglie i dati regionali sui rischi ed eventi avversi e sul contenzioso e li trasmette annualmente all’Osservatorio nazionale delle buone pratiche sulla sicurezza in sanità.

cosa cambia per le assicurazioni?

Le assicurazioni dovranno assecondare, anche con una offerta nuova e maggiormente diversificata rispetto al passato, il processo di sviluppo sociale che l’attuale normativa si è proposto.

com’è per te la gelli e cosa andrebbe modificato?

Prima di pensare a modifiche della legge Gelli è necessario che vengano emanati i decreti attuativi: soltanto dopo un’attenta e analitica valutazione degli effetti complessivi della normativa, potranno valutarsi eventuali modifiche.

Prof. Antonio Coviello

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