La Frode in Assicurazioni - di Marco Contini - I segnalatori di “Sinistri Infortuni”” negli Ospedali  - Il Broker.it

La Frode in Assicurazioni – di Marco Contini – I segnalatori di “Sinistri Infortuni”” negli Ospedali 

img_5586Nel campo della Frode in Assicurazioni una delle tematiche di maggior interesse delle Compagnie riguarda il fenomeno delle lesioni . In campo Rca i danni con lesione costituiscono l’ammontare maggiore dei risarcimenti con la differenza che , in Italia, a differenza di altri paesi come la Francia, per esempio , detto 100 il numero dei sinistri denunciati quelli con lesioni, anche lievi sono di circa il 65% superiore alla media europea.
Ovviamente in questo 65% si nasconde una buona parte di speculazione che si voglia definire esagerazione dolosa del danno ( nel caso il sinistro sia realmente accaduto ) o totale invenzione dell’evento.
  A far lievitare questa cifra in Italia è complice anche un fenomeno che nelle elaborazioni delle Compagnie più esposte al fenomeno è stato individuato come legato , in certi Ospedali ben distinti, all’opera di ben precisi soggetti che , operando all’interno dei Nosocomi segnalano certe tipologie di sinistro , certe lesioni ben specifiche , ad organizzazioni criminali che operano prevalentemente nel campo della frode assicurativa .
La segnalazione della lesione o dell’incidente il più delle volte non assicurato , o perche’ non legato a eventi da Rca o perche’ non coperto e garantito da una specifica Polizza Infortuni mette in condizioni la organizzazione criminale di contattare il leso e con esso indirizzarlo, dietro la promessa di un risarcimento assicurativo, a prendere parte ad una simulata operazione di “ Falso Evento “ attraverso il quale denunciare un fatto addebitabile, per tipologia e causa, alla lesione patita.
Nel campo della Med Mal e della assicurazione di Enti Ospedalieri tale fenomeno è molto frequente , in quanto legato alla tipologia di coperture assicurative operanti, avere numerose denunce di eventi sinistrosi accaduti all’interno delle aree del Nosocomio e , falsamente , denunciati come eventi lesivi la cui causa invece è stata generata in altri luoghi e con altre e diverse modalità.
I “ Segnalatori di evento “ , operano proprio in questo modo mettendo in condizione la Compagnia di dover gestire sinistri , anche molto datati nel tempo, con poche difficoltà di difesa stante le enormi difficoltà investigative tese a determinarne la reale causa degli stessi.
Per poter meglio analizzare il fenomeno sono utilizzati specifici software Predittivi con specifici KPI ( Alert specifici individuati ) antifrode selezionati proprio per individuare frequenze anomale di tali tipologie di danno . Una rete di liquidatori dedicata allo specifico tema di una delle imprese maggiormente esposte al fenomeno fraudolento è stata istruita e formata a debellare tale fenomeno ed è stata in grado negli ultimi mesi di individuare ed intercettare molte di queste casistiche di danno che sono state gestite nell’ottica della massima severità anche attraverso specifiche azioni investigative.
  
Tutto ciò ha permesso anche di individuare , in alcuni casi, la origine dei “ Segnalatori “ , che facevano parte di queste organizzazioni criminali dedite a tali frodi molto redditizie perché basate su importi non elevati di richiesta di risarcimento ma soprattutto caratterizzate da frequenze di danni altissime , difficili da gestire singolarmente.
  
Questa metodologia operativa di intervento è riuscita quindi a migliorare gli andamenti tecnici e rendere meno frequenti tali tipologie di danno soprattutto andando ad individuare , nella loro origine, le modalità di frode poste in essere attraverso analisi incrociate dei luoghi di accadimento e dei Reparti degli Enti Ospedalieri dove venivano riscontrate e diagnosticate le lesioni oltre che incrociando la documentazione medica a supporto delle lesioni stesse. .
Marco Contini

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