L'Avvocato Soave risponde: Assicurazione sanitaria

Domanda: Ho stipulato una polizza sanitaria ed ora purtroppo devo sottopormi ad un intervento compreso nella polizza da eseguire però con tecniche sperimentali. In questo caso l’intervento è rimborsabile?

Risposta: La Cassazione con sentenza del 20.08.2015 n. 17020 ha stabilito che l’interpretazione delle clausole di un contratto di assicurazione sanitaria, che individuava gli interventi rimborsabili sulla base delle tecniche utilizzate e non dell’obiettivo terapeutico concretamente perseguito, ha violato i criteri ermeneutici di cui agli artt. 1362, 1363, 1369 e 1370 c.c.

La Cassazione, dunque, consente l’individuazione degli interventi rimborsabili anche fuori dall’elenco contrattuale.

La Corte ha ritenuto fondati i tre motivi del ricorso presentato dall’assicurato al quale la Compagnia non voleva rimborsare l’intervento, dichiarando erronea l’esclusione dalla copertura assicurativa delle operazioni subite perché estranee all’elenco di quelle contrattualmente previste.

Con il primo motivo si respingeva la sentenza di Corte d’Appello che aveva negato la domanda di rimborso in quanto non rientrante nella copertura dei “grandi interventi chirurgici” senza pronunciarsi sulla copertura dei “gravi eventi morbosi”.

Con il secondo motivo si censurava l’omessa esplicitazione delle ragioni per cui gli interventi subiti non rientrassero tra quelli assicurati.

Con il terzo motivo si lamentava la violazione dei canoni di ermeneutica, posto che l’inclusione nella copertura di polizza delle prestazioni chirurgiche effettuate avrebbe dovuto desumersi sia dall’interdipendenza delle differenti clausole contrattuali, sia dallo scopo perseguito dalle parti, sia, ancora, dalla necessità di interpretare le clausole dubbie nell’interesse dell’assicurato.

“Chiarito che la copertura assicurativa riguardasse interventi di resezione, incannulazione, epatotomia e rimozione di adenomi maligni,nell’ambito di un contratto assistenziale ad elevata mutualità non poteva la stessa escludersi per l’utilizzo di tecniche più avanzate della chirurgia tradizionale e aventi a medesimo obiettivo l’ablazione della lesione tumorale e la salvaguardia della salute del paziente”.

La S.C. ravvisa dunque la fondatezza dei motivi di ricorso per violazione di legge e carenza della motivazione circa l’individuazione del rischio assicurato, reputando erronea l’esclusione della copertura assicurativa degli interventi subiti, in quanto ritenuti estranei all’elenco contrattuale degli interventi chirurgici rilevanti.

Secondo giurisprudenza costante, “l’indagine ermeneutica, pur non potendo prescindere dal senso letterale delle parole che compongono il contratto, deve dare il giusto peso, ai fini dell’interpretazione, alle finalità concretamente perseguite. Il criterio letterale e quello logico devono quindi essere coordinati allo scopo di comprendere quale sia la comune volontà consacrata dal contratto. In questo senso, il processo interpretativo può giungere ad un risultato che potrebbe risultare non pedissequamente conforme al mero senso letterale delle parole sempre che sia reso esplicito il processo interpretativo” (Cass. 2652/2008).

La Cassazione evidenzia la necessità di considerare tutti gli elementi testuali ed extratestuali per acquisire il senso delle dichiarazioni negoziali, anche nel caso in cui le espressioni utilizzate appaiano chiare e non bisognose di approfondimenti interpretativi in quanto “una espressione prima facie chiara può non risultare più tale, se collegata ad altre espressioni contenute nella stessa dichiarazione ovvero se posta in relazione al comportamento complessivo delle parti” (Cass. n. 12120/2005).

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